Cognitive Functional Therapy (parte 3)

Ecco giunti all’ultima puntata di questa serie. Pubblicata in ritardo per via dei miei impegni personali e non certo per colpa degli autori che mi avevano già mandato tutto abbondantemente per tempo.

Ci sono state diverse discussioni sui social in merito all’approccio clinico basato sull’evidenza; se sia corretto o meno e sui limiti dei lavori scientifici. L’argomento necessita di un lungo approfondimento a  se stante perchè ha notevoli implicazioni e mi riprometto di farlo in seguito. Purtroppo vedo quotidianamente come anche molti colleghi di altre brache, che fino ad adesso erano immuni dalla pseudoscienza, con l’avvento di internet e con al diffusione delle fakenews fanno fatica ad orientarsi in questa confusione. Vale qui la pena far notare che l’EBM (evidence based medicine) rimane un prodotto dell’essere umano, e come tale non è scevro da limiti e difetti. Tuttavia, brevemente, mi piace parafrasare Winston Churchill e dire che “la pratica basata sull’evidenza è sicuramente il peggior modo di fare pratica clinica….. a parte tutti gli altri modi provati fino ad adesso”. Non è un caso  che l’approfondimento qui sia sulla CFT perchè l’approccio è sostenuto da diversi RCT di alto livello ed è attualmente da considerarsi il gold standard per lo meno per la lombalgia (questo per rispondere a chi dice che si vuole demonizzare solo e che non si propongono alterative che hanno evidenza).

Ma ora lascio la parola a Lisa che ci evidenzia un caso clinico volutamente opposto a quello presentato da Luca (che trovate qui, mentre il primo capitolo della serie lo trovate qui)

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Cognitive Functional Therapy (parte 2)

Riprendiamo il discorso da dove lo abbiamo lasciato nella parte 1 che potete trovare qui

Qui trovate il primo di due esempi clinici di come mettere in pratica la complicata analisi che è stata esposta nella prima parte. I due casi sono volutamente uno l’opposto dell’altro e servono a rendere più chiaro proprio il concetto di multidimensionalità del dolore lombare cronico.

NOTA BENE: l’esempio proposto in seguito resta esclusivamente un caso singolo. Questo esempio viene proposto solo per favorire riflessioni, non vuole raccomandare o suggerire a nessuno cosa si deve o non deve fare nella pratica clinica. Inoltre appositamente non viene descritta in dettaglio tutta la seduta e vengono omesse diverse parti della stessa.

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Cognitive Functional Therapy (parte 1)

Ritorna la pubblicazione su questo blog dopo il discusso, a dir poco, ciclo di articoli sulla “Tecar”.

Questa volta ho voluto toccare un tema forse ancora più spinoso. Quello del modello bio-psicosociale nel mal di schiena, nella sua definizione più larga possibile.

Credo che, passatemi la battuta, la Cognitive Functional Therapy sia in questo momento nella riabilitazione come il sesso ai primi anni di liceo: tutti ne parlano ma nessuno lo ha veramente mai fatto.

Ho chiesto per questo a due fisioterapisti preparati sull’argomento come Luca Maestroni e Lisa Mantovani di scrivere alcune righe sull’argomento per aiutare a comprendere meglio quello di cui stiamo parlando. Luca ha avuto l’onore (e l’onere) di studiare proprio là dove questo cambio di paradigma ha avuto origine: alla Curtin University con il Proff. Peter O’Sullivan.  Lisa, pur con un percorso formativo diverso ha approfondito l’argomento e condivide la stessa linea di gestione del paziente.

Il testo che segue non vuole ovviamente essere un trattato completo, perché sarebbe necessario un libro e più, ma piuttosto una sorta di introduzione per comprendere meglio ciò di cui si sta parlando.

In fondo alla prima parte troverete delle letture consigliate da me per approfondire l’argomento.

L’articolo sarà di nuovo diviso in tre parti: la prima introduttiva (scritta da Luca) e due casi clinici (scritti rispettivamente da Luca e Lisa) scelti appositamente diametralmente opposti l’uno all’altro per dare un idea più generale dell’approccio clinico di cui stiamo parlando.

Ma ora cercherò di essere meno logorroico del solito e lascio la parola direttamente a loro.

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J’accuse (parte 4)

Siamo giunti alle conclusioni finali. Potete leggere anche solo queste, ma come sempre è raccomandato uno sguardo ai post precedenti che potete trovare qui, qui e qui.

Conclusioni

A ben vedere la Tecar ha una diffusione quasi esclusivamente in Italia. Risulta quindi evidente come la propagazione della metodica abbia seguito una logica commerciale piuttosto che una logica guidata dal reale valore scientifico. Una diffusione che oramai appare capillare visto che esistono veri e propri “Centri Tecar” e non più di riabilitazione.

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J’accuse (parte 3)

Terza parte del nostro approfondimento sulla Tecar. Andremo a valutare cosa ne pensano gli esperti della metodica. Vi consiglio di leggere almeno i riassunti della parte 2 (che trovate qui) e della parte 1 (che invece trovate qui)

Il parere degli esperti

Quando si parla di riabilitazione in italia si da per scontata la Tecar. Se si va ai congressi in ogni protocollo riabilitativo c’è qualche seduta di Tecar. Se apri uno studio di riabilitazione la prima cosa che fai è comprare una Tecar e prendere un fisioterapista.

Quando si va ai congressi all’estero però cambia tutto. Non ne senti parlare mai. Ed in generale senti parlare pochissimo delle terapie fisiche. Strano vero? Continua a leggere

J’accuse (parte 2)

Continuiamo il nostro approfondimento sulla TECAR. se vi siete persi la prima parte vi consiglio di darci una breve occhiata, anche solo alle conclusioni finali. La trovate qui.

Le evidenze pratiche

Tutti i discorsi sulle basi teoriche comunque stanno a zero. Se una cosa funziona, funziona, non importa come. Gli effetti anti piretici della corteccia del salice sono conosciuti fin dal tempo di Ippocrate, ma solo nell’800 venne ricavato l’acido salicilico, ed è solo dal 1970 che conosciamo qualcosa di più su come funziona l’aspirina. Quasi tutto in medicina ha seguito  questa via: prima si nota che qualcosa funziona per qualche patologia, poi si scopre come. Non il contrario. A scuola ci insegnano le cose al contrario e quindi supponiamo che le basi teoriche siano le più importanti, ma non è così. In un sistema complesso come quello del copro umano è spesso impossibile costruire dei modelli attendibili. Fortunatamente non è necessario sapere “come funziona” per dire se una cosa funziona o meno. Ci viene in aiuto un altra materia fondamentale: la statistica. Nasce la medicina basata sull’evidenza. Io posso sostenere che con i fiori di Bach posso far ricostruire il crociato? Benissimo. Prendi 100 pazienti a 50 dai i fiori di Bach e a 50 no. Se i 50 che hanno usato i fiori di Bach hanno il crociato ricostruito allora i fori di Bach funzionano (in realtà non serve che funzioni su tutti i 50, ma solo che ci sia una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi). Se mi presenti uno studio fatto così, con tutti i criteri che ora richiede l’ EBM ( Evidence Based Medicine) io ci credo, ed inizierò ad usare i fiori di Bach per i problemi di corciato. Non importa come funziona, il come verrà dopo, ma è statisticamente dimostrato che funziona. Continua a leggere

J’accuse (parte 1)

Dobbiamo smettere di utilizzare la TECAR?

Io credo di si

Il testo che vi accingete a leggere è necessariamente molto lungo. L’argomento è spinoso e dovrò esplorare alcuni aspetti tecnici. Sono sicuro che mi attirerò non poche antipatie  e critiche con quello che mi accingo a scrivere, ma è qualcosa che prima o poi andava detta. L’articolo sarà suddiviso in quattro parti: gli aspetti teorici, le evidenze pratiche, il parere degli esperti e le conclusioni finali. Qualche breve riga, al termine di ogni singola parte, che troverete evidenziata in blu, riassumerà i singoli aspetti trattati. Potete leggere solo quella se non avete voglia di leggere tutto il resto.

Voglio qui ribadire ancora una volta che tutto quello che scrivo è frutto del mio personale parere e che non deve in qualsiasi maniera essere considerato anche il parere di chi ha collaborato, collabora o collaborerà con me. Se volete prendervela con qualcuno dovere prendervela solamente con Giannini Alessandro.

E ora iniziamo….. Continua a leggere

Le lesioni muscolari

Eccomi di ritorno.

Una lunghissima assenza dovuta al mio trasferimento definitivo a Torino (e la bellezza di due traslochi) con famiglia a seguito e, per fortuna, al crescere del mio impegno lavorativo qui.

Ma basta parole e veniamo all’argomento di oggi.

Siamo ancora a parlare di lesioni muscolari, un argomento che va incontro a numerosi paradossi. Da un lato infatti queste guariscono da sole. Non abbiamo bisogno di fare nulla di particolare e la cicatrice si formerà da se. Nonostante questa apparente semplicità negli ultimi anni la letteratura scientifica ha prodotto una impressionante mole di lavori sull’argomento. Ad essere onesti, però, tutti questi studi non è che abbiano raggiunto chissà quale innovazione; di fatto il nostro approccio alla patologia non si è modificato molto negli ultimi 20 anni. Ancora, paradossalmente, nonostante sia una patologia autolimitante, l’incidenza è in continuo aumento. In un recentissimo articolo pubblicato sul British Journal of Sport Medicine (trovate qui l’abstract) il gruppo della FIFA (Ekstrand e co.) ha evidenziato come le lesioni dei flessori siano aumentante del 4% l’anno negli ultimi 13 anni!!!!!!!! Un valore impressionante: sono l’evento traumatico sportivo che presenta la crescita maggiore. Un epidemia di cui conosciamo solo in parte la causa. Se guardiamo alla percentuale di ri-lesioni scopriamo che non siamo neanche molto bravi a trattarle visto che, secondo vari studi, recidivano in circa il 25% dei casi. Cioè uno su quattro, indipendentemente dal livello sportivo (e quindi dalla qualità delle cure).

C’è quindi qualcosa di profondamente sbagliato in quello che stiamo facendo. Continua a leggere

Atterraggio sulla cometa retto femorale

E’ notizia di questi giorni il grande risultato della missione Rosetta che è riuscita a far atterrare il lander Philae per la prima volta nella storia su di una cometa. L’uomo ha raggiunto anche le stelle cadenti. La missione si è resa necessaria per cercare di comprendere meglio la natura delle comete. Sappiamo molto poco del cosmo, eppure mi sorprende sempre vedere che grandi imprese riesce a fare il genere umano quando il meglio delle sue menti si uniscono con un obbiettivo comune.

Nonostante i grandi obbiettivi raggiunti sul cosmo qui sulla terra vi sono ancora moltissime cose che sfuggono. Sopratutto del nostro stesso corpo, anche cose che a prima vista possono sembrare banali.

Basta guardare al retto femorale per capire quanto ancora c’è da fare.

Questo muscolo a prima vista potrebbe sembrare assolutamente semplice. Prende origine sulla spina iliaca antero inferiore (o SIAI) e raggiunge distalmente la rotula formando un tendine comune con il resto del quadricipite. Anzi viste le sue dimensioni ridotte potrebbe sembrare il meno importante degli estensori di coscia. Non è invece così.

Infatti è noto come non possieda un solo tendine prossimale, ma ben 3!!! I tendini sono il diretto, l’indiretto e il piccolo tendine riflesso come si può vedere nello schema che segue.

indexMa la complessità non è certo finita 0514_13qui. Pur essendo un muscolo unico in realtà è come se fossero due. Infatti siamo soliti dire che il retto femorale ha una struttura di muscolo all’interno del muscolo. Gran parte delle fibre provenienti dal tendine indiretto infatti contribuiscono a formare l’aponeurosi centrale del muscolo stesso. Da questa aponeurosi partono le fibre che si inseriscono all’aponeurosi distale posteriormente. Dal tendine diretto invece la maggior parte delle fibre vanno a formare l’aponeurosi superficiale. I fasci muscolari che partono dalla aponeurosi superficiale vanno all’aponeurosi distale. Potete farvi un idea della complessità della struttura guardando l’immagine alla vostra destra.

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Mal di schiena cronico… il dolore discogenico esiste davvero?

Quando capita un paziente con il mal di schiena cronico sono sempre dolori, non solo per il paziente, ma anche per il riabilitatore. Tutti sappiamo che difficilmente ne verremo a capo. Gli obbiettivi, pur partendo in genere in maniera molto modesta, non vengono comunque raggiunti, ottenendo un paziente non contento e rendendo noi molto frustrati.

A mio modo di vedere il punto è che la diagnosi di Chronic Low Back Pain in realtà la fa il malato dicendoci che in effetti “soffro di mal di schiena da diverso tempo” e noi, in pratica, traduciamo in inglese (una volta si traduceva in latino, la lingua della medicina ora è un altra, ma il concetto rimane lo stesso). A noi sarebbe richiesto qualcosina di più.

Questi pazienti tuttavia non hanno quasi mai una sintomatologia radicolare ed un ernia clinicamente significativa. Come spiegare allora il loro dolore? Una delle possibili spiegazioni è che a trasmettere il dolore sia il disco degenerato, quello che viene chiamato “dolore discogenico” che, anche per coloro che vi credono, non può spiegare tutti i casi di LBP, ma una parte magari si.

Uno dei massimi esperti di questo argomento Bogduk ha, circa 1 anno fa, fatto il punto sull’ipotesi del dolore discogenico. L’articolo mi è particolarmente piaciuto per la visione logica/filosofica da cui parte e lo trovate qui 1. In sostanza l’autore analizza tutte le critiche che di volta in volta sono state avanzate per confutare questa ipotesi e valuta se le critiche sono correte o meno. Se l’ipotesi nulla ossia “il dolore discogenico non esiste” non può essere dimostrata allora l’ipotesi che il dolore discogenico esiste deve essere ritenuta credibile (per lo meno finchè venga dimostrato il contrario).

Le principali critiche affrontate da Bogduk sono:

1) Il disco non può far male (perchè non ha un innervazione).

2) Anche se il disco potesse far male (ha un innervazione) di fatto non è mai fonte di dolore

3) Il dolore discogenico non può essere diagnosticato

4) Non vi è nessuna patologia che crea il dolore

5)  anche se fosse diagnosticato non essendoci terapia, fare diagnosi sarebbe inutile.

Le risposte in sintesi sono le seguenti: Continua a leggere