J’accuse (parte 4)

Siamo giunti alle conclusioni finali. Potete leggere anche solo queste, ma come sempre è raccomandato uno sguardo ai post precedenti che potete trovare qui, qui e qui.

Conclusioni

A ben vedere la Tecar ha una diffusione quasi esclusivamente in Italia. Risulta quindi evidente come la propagazione della metodica abbia seguito una logica commerciale piuttosto che una logica guidata dal reale valore scientifico. Una diffusione che oramai appare capillare visto che esistono veri e propri “Centri Tecar” e non più di riabilitazione.

Con la “digitalizzazione” della medicina, con tutti i dati pubblicati a livello internazionale, con tutti gli incontri internazionali che ci sono vi assicuro che non è più possibile che qualcosa che funzioni sia conosciuto in un paese e sconosciuto in un altro. Esiste ed esisterà sempre un medico più esperto di un altro, uno che ha più manualità di un altro o uno più perspicace nelle diagnosi. Questo è normale, ma le linee guida generali, pur con le loro differenze, sono conosciute e condivise da tutti.

L’Italia è d’altra parte lo stesso posto dove hanno preso piede storie come quella di Stamina o del metodo Di Bella o dove si sostiene che i tumori si guariscano con la dieta e dove non si vaccinano i bambini perché se no diventano autistici. Chissà perché questi casi succedono spesso qui e molto meno all’estero. La Tecar è molto diversa dai casi descritti sopra? Se chiedete il mio giudizio personale la risposta è: non più di tanto.

Quindi la Tecar non funziona mai? E come si giustifica il suo indubbio successo commerciale? Dipende che cosa intendiamo per “funzionare”. Se mi chiedete se è effettivamente in grado si accelerare e “risvegliare” i processi riparativi del copro devo rispondervi di no. Sospetto invece che il reale motivo per cui “funziona” (quando funziona) sia un altro. Prendete, ad esempio, un Paziente maschio di 50 anni che ha un pò di lombalgia. Vive una vita come quella di tutti. Un capo che lo stressa, una moglie che vorrebbe che guadagnasse di più, un figlio ribelle 15enne che lo fa incazzare stare in pensiero. Ha un po’ di mal di schiena che gli da fastidio durante il giorno e al risveglio. Quel mal di schiena ha verosimilmente poco a che fare con un effettiva alterazione anatomica (parleremo, come promesso, della CFT del Prof O’Sullivan in futuro promesso). Va da un fisioterapista che si inventa qualche fantasiosa diagnosi: “è una contrattura del multifido” o “è una lesione anulare del disco tra L4-L5” ecc. Diagnosi che si basano sul nulla scientifico. Infatti casi così andrebbero invece probabilmente diagnosticati come “lomablgia cronica non specifica”; ma parlare ad esempio di “disturbo intervertebrale minore” è molto più sexy. Poi il dolore necessita di una spiegazione e una spiegazione anatomica è più facile da accettare. Non importa se è vera scientificamente. La terapia proposta del fisioterapista sono 10 sedute di Tecar. Parliamo di una lombalgia  sicuramente non grave. Il nostro  50enne si sdraierà per 30 minuti finalmente rilassandosi con uno che gli parla, con cui si può sfogare o magari distrarsi un po’ parlando di calcio. In oltre gli passa qualcosa di caldo sulla schiena, lì proprio dove gli fa male. Sopratutto, però, lui crede che quell’apparecchio tecnologico gli faccia effettivamente “qualcosa” e così dopo 10 sedute sta meglio. Miracolo, la Tecar funziona! Era un mese che avevo questo fastidio e finalmente mi è passato. In oltre la Tecar ha un altra caratteristica fondamentale: da soddisfazione anche ai fisioterapisti! Infatti ci sono dei parametri da impostare: capacitativo/resistivo, frequenza, potenza ecc. Oltre alla qualità della macchina. “Si le hai già fatte e non ha funzionato, ma il fisioterapista X lo conosco, ha una macchina pessima e poi non è capace. Io, fisioterapista Y, ho la top di gamma e sono esperto dell’argomento, vedrai che come la faccio io ti darà beneficio”.

Se state pensando che stia sostenendo che la Tecar sia in effetti solamente effetto placebo avete fatto centro. Se prendiamo un macchinario che produce calore lo facciamo utilizzare da un fisioterapista assolutamente convinto che funzioni in qualche maniera pseudoscientifica avremo esattamente lo stesso risultato. Non dipende da come il calore viene prodotto. Dipende molto di più dal rapporto uno a uno e per lungo tempo con il fisioterapista.

In questo momento l’obbiezione dei più sarà ovviamente: impossibile che risultati così eclatanti siano dovuti all’effetto placebo! Si tende infatti a pensare che l’effetto placebo sia un effetto lieve e transitorio. Invece non è così, è un effetto dirompente, e forse parlare di placebo è probabilmente sbagliato. Per ora, fino a quando non vi dedicherò un post apposito, lasciatemi commettere questo “crimine collettivo” e continuiamo a chiamarlo così solo perché più chiaro ai più. Il capitolo del dolore merita un post a parte che mi riprometto di fare più avanti. Vale, qui tuttavia, la pena ricordare brevemente la storia dell’intervento chirurgico messo appunto (guarda caso da un italiano) per trattare l’angina cardiaca. Si parla di angina stabile quando si ha un dolore toracico che compare dopo uno sforzo di entità più o meno stabile ed è dovuta ad una riduzione della perfusione del miocardio in seguito ad un aumento della richiesta metabolica. In pratica una o più arterie ostruite da una placca arteriosclerotica riducono il normale flusso di sangue in una zona del cuore. Il cuore lo gestisce bene in condizioni basali, ma con l’aumento dello sforzo l’apporto di ossigeno non basta più. Tale intervento si proponeva di legare un arteria non indirizzata al cuore aumentando così il flusso verso le coronarie. I risultati erano spettacolari: tre quarti dei trattati miglioravano significativamente e un quarto risultava completamente guarito. Quando però hanno fatto uno studio dove si paragonava la metodica con una chirurgia finta hanno visto che la chirurgia finta funzionava un po’ di più…… E parliamo di una patologia cardiaca con una causa identificata (se volete un approfondimento sull’argomento lo trovate qui, oppure vi consiglio caldamente questo stupendo libro).

Assodato che probabilmente la Tecar funziona solo come un elaborato effetto placebo sia per il terapista che per il paziente, ha ancora senso utilizzarla? Probabilmente ha il vantaggio di non creare danni diretti per cui se la utilizzate qualche volta non succede nulla. E’ tuttavia qualcosa che va maneggiata con estrema cura perché rischiamo di creare danni indiretti! A volte un po’ di effetto placebo può anche essere utile. E’ capitato anche a me di utilizzarla in passato e mi capiterà probabilmente anche in futuro. Quello che dobbiamo però avere bene in testa che si tratta esclusivamente di un placebo e quindi dobbiamo utilizzarla in quell’ottica. Non dobbiamo raccontare bugie al paziente, possiamo dirgli che il trattamento ha, ad esempio, un “effetto miorilassante” o anche dirgli esplicitamente che la utilizzeremo solo per effetto placebo, tanto probabilmente funzionerà lo stesso (e si perché gli studi dimostrano che il placebo funziona anche se sai che è tale). Sopratutto quello che dobbiamo evitare assolutamente è che la Tecar venga utilizzata al posto di metodiche di comprovata efficacia clinica; è quello che intendevo quando parlavo di danni indiretti. I veri danni creati dal metodo di Bella così come dal metodo Stamina non sono nei metodi in se, ma nel fatto che sono utilizzate al posto di trattamenti realmente funzionanti. Qui non è di verso, solamente abbiamo di fronte pazienti meno gravi. Se facciamo ad un soggetto con tendinopatia achillea 10 sedute di Tecar invece che il trattamento effettivamente utile,  probabilmente non solo non otterremo niente, ma metteremo in cattiva luce tutta la riabilitazione e lo spingeremo verso le braccia del chirurgo, sottoponendolo ad un intervento non utile e non necessario. In sostanza il rischio di rimetterci tutti con la Tecar c’è ed è molto alto.

Riassumendo la Tecar è una metodica che si basa su una teoria fisica discutibile, su studi scientifici sull’uomo praticamente inesistenti e completamente sconosciuta ai massimi esperti mondiali. Il suo meccanismo d’azione è verosimilmente dovuto ad un elaborato effetto placebo sul paziente e sul terapista.

E’ indubbiamente vero che vi sono altre metodiche in fisioterapia che sono supportate da evidenze non eccezionali, ma almeno su queste (come ad esempio l’agopuntra) c’è dietro un approfondimento scientifico maggiore ed un dibattito. La Tecar invece è una realtà sostanzialmente nostrana accettata in maniera acritica che faremmo meglio ad utilizzare poco, con cautela o non utilizzare affatto. La riabilitazione deve differenziarsi dalle “medicine alternative” perché si deve basare su evidenze scientifiche, di tutti i livelli, solide. Per citare Adam Meakins (nel suo post che potete trovare qui): 

Se la fisioterapia come professione vuole sopravvivere e essere una parte preziosa della moderna assistenza sanitaria basata sull’evidenza, dobbiamo distanziarci dagli interventi a basso valore, inclusi i placebo. Se continuiamo a difendere questi trattamenti dubbiosi e non affidabili, temo che la fisioterapia corra il rischio reale di essere raggruppata nel mondo della “medicina alternativa”.

P. S. 

Vi prego di non rispondere  con frasi tipo “ma i giocatori del Milan la usano” perché potrei rimetterci di salute. 

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8 pensieri su “J’accuse (parte 4)

  1. Gentile Alessandro,
    mi chiamo Laura e sono una fisioterapista. Innazitutto la ringrazio per l’intenso lavoro di ricerca svolto per produrre questa serie di articoli. E’ stato prezioso. Anch’io ammeto di avere i miei dubbi sulla reale efficacia della Tecar, tuttavia credo che sia erroneo chiamarla Tecar, in quanto questo è soltanto un acronimo italiano che significa Trasferimento Energetico Capacitivo e Resistivo. In Italia ci capiamo, ma all’estero no. Di conseguenza non mi stupisce che i professionisti internazionali citati non riconoscano tale sigla; se fossero stati interrogati sui termini Diathermy o Endothermy magari la riposta avrebbe potuto essere diversa. Lo stesso vale per la ricerca su Pubmed o Pedro.
    Con questo non intendo dire che tutto il suo lavoro sia stato inutile, anzi, è probabile che le conclusioni sarebbero state le stesse, ma possiamo asserire con certezza che non avrebbe fatto alcuna differenza? Questa scelta temo abbia dato una sfumatura diversa al dibattito, come se in realtà non ci si sia chiesti se la Tecar funziona, ma si sia partiti già da questa convinzione e se ne siano cercati gli aspetti che potessero confermare tale ipotesi.

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  2. Gentilissimo Alessandro,
    mi complimento x il bellissimo “lavoro di ricerca” sulla ricerca in ambito di tecarterapia. Ma è chiaro che lei non ne conosce le origini, la storia, l’evoluzione.
    Mi occupo di Tecar da molti anni e trovo le sue osservazioni molto, motlo interessanti.
    Così mi permetto di integrare con informazioni che spero possano essere utili e aiutare a comprendere la complessità di questo argomento.
    Negli ultimi 20 anni si è diffusa la pratica della terapia fisica conosciuta come “tecar” o “tecarterapia”, ma questo è solo il nome commerciale coniato in Italia dall’azienda distributrice che l’ha resa celebre.
    Tanto che nello sport d’alto livello tale pratica è diventata un must.
    In sport come calcio, ciclismo, atletica leggera questo fenomeno è particolamente evidente. Ad ogni torneo, meeting internazionale, ad ogni campionato del mondo e giochi olimpici, l’uso smodato del trattamento pregara con tecarterapia è diventato comune e richiesto tra gli atleti d’èlite.
    Sono tutti impazziti questi soggetti? puo darsi. O forse sono solo stati molto condizionati. Vedi, per esempio, la famosa storia della pratica della lobotomia.
    Ma tornando all’attualità; oggi, iI dilagare però, di 50 diverse macchine x tecarterapia costruite da altrettante aziende produttrici di elettromedicali, (fenomeno secondo solo alla diffusione degli smartphones) negli ultimi anni, ha imposto oggi un imperante bisogno di capire i meccanismi di tale fenomeno.
    Diventando di moda, la tecarterapia è stata sicuramente “vittima” della commercializzazione e delle dinamiche di un mercato altamente competitivo che ha puntato a livellare l’informazione verso il basso, svilendola di qualità, fino a sfociare in breve tempo in seminformazione che ha permesso a tutti di vendere tanto e a tutti.
    Il massaggio con tecarterapia è veramente così efficace o è solo effetto placebo?
    Effetto placebo indotto, si può pensare, dagli esperti del settore; per primi i fisioterapisti e massaggiatori, che fanno di una pratica un arte, che di fatto, ad oggi ha basi scientifiche veramente scarse, anzi, scarsissime.
    Effetto placebo indotto poi dal marketing aggressivo delle aziende produttrici che da anni martellano gli interessati del settore con affascianti storie fatte di successi terapeutici strettamente correlati (dicono i produttori e venditori) ai successi dei campioni olimpici, ormai oggi, di ogni sport.
    …eppure fisioterapisti e atleti ne vanno matti: dicono che i risultati sono veloci, sicuri e grandi!
    In passato si è addirittura discusso se la tecarterapia potesse essere una praica dopante.
    (vedi gazzetta dello sport).
    E’ uno strumento che si integra benissimo alla terapia manuale (handling therapy) tanto che si parla di metodologia applicativa che fa si che i risultati terapeutici siano strettamente legati all’abilità del terapista.
    Essendo altamente terapista-dipendente, l’applicazione della “tecar” è conosciuta anche come terapia dai risultati clinici fortemente contradditori.
    A dispetto del massiccio impiego di questa metodologia, la totale assenza di parametri fisiologici quantitativi misurabili, ha sempre reso i risultati terapeutici difficilmente valutabili.
    Infine, L’etimologia della parola “Diatermia” e la sua applicazione hanno sempre generato confusione: Le grandezze fisiche calore e temperatura sono state usate in modo non appropriato e scambiate le une x le altre.
    Divenuta dunque famosa come “la terapia che scalda”, la “Tecar” si diffonde sotto una forte e martellante azione di marketing aziendale, all’inizio del nuovo millennio.
    Ma per chi è utilizzatore e ci crede e conosce gli studi a riguardo, l’attenzione sull’applicabilità della tecarterapia, oggi sta null’uso di dosi subtermiche che sfruttano l’effetto elettrico della radiofreqiuenza applicata.
    GLI UNICI, SCARSI STUDI SCIENTIFICI RIGUARDO IL “TRASFERIMENTO ENERGETICO CAPACITIVO” RIPORTANO TUTTI ALLA SPERIMENTAZIONE DI UN UNICO STRUMENTO, RIGENERATORE CELLULARE DI INDIBA, commercialmente conosciuta come “tecarterapia da sempre”.
    Indiba è il nome originale di quella che in italia si conosce come tecarterapia che viene utilizzata in fisioterapia per risolvere infiammazioni acute o per migliorare l’elasticità di tessuti fibrotici.
    In Spagna l’applicazione di Inidba è diventata la pratica più comune ed efficace nel trattamento delle disfunzioni del pavimento pelvico.
    Gli Studi del gruppo scienttifico del dott. Ubeda dall’Università Ramon y Cayal di Madrid, ad oggi hanno sono TUTTI in vitro e hanno attestato un aumento dell’ossigenazione tessutale nelle cellule irradiate.
    Hernández-Bule ML, Trillo MA, Bazán E, Martínez-Pascual MA, Leal J, Úbeda A. 2004. Niveles atérmicos de corrientes eléctricas usadas en terapia por transferencia eléctrica capacitiva inducen efectos citotóxicos parciales en cultivos de neuroblastoma humano. Neurocir Soc Luso Esp Neurocir 15: 366-371.

    Úbeda A, Hernández-Bule ML., Trillo MA, Cid MA, Leal J. 2006. Cellular Response to Non-thermal Doses of Radiofrequency Currents Used in Electro-thermal Therapy. Journal of Japan Society for Laser Surgery and Medicine. 27(3):187.

    Hernández-Bule ML, Trillo MA, Cid MA, Leal J, Úbeda A. 2007. In vitro exposure to 0.57-MHz electric currents exerts cytostatic effects in HepG2 human hepatocarcinoma cells. Int J Oncol 30: 583-592.

    Hernández-Bule ML. 2008. Respuesta celular a dosis subtérmicas de corrientes eléctricas de 0,57 MHz. Facultad de Ciencias. Universidad Autónoma de Madrid. Tesis doctoral.

    Hernández-Bule ML, Trillo MA, Cid MA, Úbeda A. 2010. Cytostatic response of HepG2 to 0.57 MHz electric currents mediated by changes in cell cycle control proteins. 

    Hernández-Bule ML, Roldán E, Úbeda A. In vitro exposure to 0.57-MHZ electric currents exerts cytotoxic effects on NB69 human neuroblastoma cells. 

    Molecular Mechanisms Underlying Antiproliferative and Differentiating Responses of Hepatocarcinoma Cells to Subthermal Electric Stimulation

    Antiadipogenic effects of subthermal electric stimulation at 448 kHz on differentiating human mesenchymal stem cells

    Electric Stimulation at 448 kHz Promotes Proliferation of Human Mesenchymal Stem Cells – FullText – Cellular Physiology and Biochemistry 2014, Vol. 34, No. 5 – Karger Publishers

    ——

    L’ultimo studio del dottor Ubeda ci conferma che l’effetto dell’applicazione di Indiba favorisce la proliferazione di collagene x aumento della produzione di acido ialuronico delle cellule irradiate in un esperimento condotto in vitro.
    La stimolazione elettrica a 448 kHz promuove la proliferazione delle cellule staminali mesenchimali umane senza nessuna alterazione.

    E’ quindi da evidenziare il problema del reperimento delle informazioni scientifiche causa le diverse definizioni che negli anni sono state usate per identificare l’applicazione della “tecar”.
    Le parole chiave che si possono usare per la ricerca sono:
    tecar
    CRET system
    Indiba
    Hernández-Bule
    Ubeda A.
    Tim Watson

    La sperimentazione sull’uomo è praticamente nulla e solo uno studio riguarda la fisioterapia (non ancora concluso). Esiste poi uno studio pilota in ambito sportivo che rappresenta la premessa valida alla costruzione di un prossimo studio scientifico e che si domanda se la Tecarterapia può avere valenza positiva nella performance sportiva.

    http://europepmc.org/abstract/med/12655383
    interessante studio in vivo su pazienti intracranica intratumorale

    e il gia citato da lei:
    http://www.urologiajournal.com/article/tecar-therapy-for-peyronie-s-disease–a-phase-one-prospective-study–great-evidence-in-patients-with-erectile-dysfunction

    E’ oggi in corso uno studio sull’uomo (fase3) da parte del Dott Tim Watson e Binoy Kumaran sull’applicazione di Indiba in patologie dei tessuti in condizioni acute e croniche.
    Thermal build-up, decay and retention responses to local therapeutic application of 448 kHz capacitive resistive monopolar radiofrequency: A prospe… – PubMed – NCBI
    Department of Allied Health Professions and Midwifery, School of Health and Social Work, University of Hertfordshire, Hatfield, Hertfordshire, UK 

    Visto la grandissima diffusione, e l’evidenza dei risultati nella pratica quotidiana dell’applicazione di Indiba, radiofrequenza monopolare 448khz, deve essere indagata in modo adeguato all’interno dell’ambito applicativo delle affezioni muscolo-scheletriche acute e croniche.

    Nel ringraziarla per aver affrontato l’argmento Tecarterapia in modo molto adeguato, volgi olasciare un messaggio a tutti i terapisti:
    Bisognarà che qaulcuno si dia una mossa, altrimenti l’idea dell’applicazione ingiustificata di tale terapia fisica continuerà ad essere verosimilmente valida!
    buon lavoro
    Vincenzo

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    • Gentile Vincenzo. La ringrazio per la sua disamina. Tuttavia mi sembra che lei abbia sostanzialmente confermato quanto da me esposto. Non ho infatti mai negato l’evidente diffusione della metodica, ma come accennato, a mio parere è più che altro giustificata dall’effetto placebo sul paziente ed anche sullo stesso fisioterapista, che come da lei descritto può avere la sensazione di aver una parte attiva nel trattamento. Sarà quindi molto più propenso a proporla rispetto ad esempio ad una magneto terapia dove sostanzialmente non fa nulla. O per lo meno non ci sono dati per non concludere che sia così. Come da lei accennato ci sono tantissime i trattamenti diffusi in passato che si credevano efficaci e che si sono dimostrati non funzionanti. La diffusione della stessa non può quindi essere utilizzata come prova scientifica della sua efficacia. Gli studi presentati in letteratura sono, come da lei correttamente presentano, sostanzialmente esclusivamente studi di base (ricerca in vitro) I quali rappresentano il livello di evidenza più basso nella piramide delle evidenze.
      Sono molto contento di sapere che ci sono studi sull’uomo in fase avanzata, speriamo di vederli pubblicati presto.
      Sarò più che felice di poter utilizzare una procedura che si è dimostrata scientificamente efficace. Mi sembra tuttavia di poter confermare ciò che ho scritto: ad oggi non ci sono le ragioni per la diffusione della metodica se rispettiamo i principi dell’evidence based practice.

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    • Ciao Vincenzo, sono uno studente di fisioterapia; vista la tua conoscenza ri guardo la tecar, sapresti consigliarmi qualche articolo o cosa cerca per quanto riguarda le sue origini??? grazie mille

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      • Ciao Cris, nella mia risposta al Dott. Giannini trovi tutto quello che ti serve. Se poi vuoi delucidazioni ulteriori puoi contattarmi in privato lasciandomi la tua email io ti posso scrivere.

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  3. Sei partito bene, anzi benissimo, e hai fatto una analisi spietata della situazione. Però, come fai a dire che è solo effetto placebo se neppure tu hai fatto uno studio a doppio cieco? Sei ricercatore, non puoi metterti fuori dal gioco 😉. Comunque grazie per le preziose informazioni

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    • In tutto l’articolo, come vedi, ripeto in continuazione “credo”, “mi sembra”, “penso”. È scritto chiaramente che è la mia idea che funzioni solo per effetto placebo. È un dato di fatto invece che non ci sia nulla in letteratura e che sia sconosciuta all’estero. Il fatto che uno legga le evidenze non implica che uno non deve avere un opinione:sarebbe impossibile. Implica invece che l’opinione personale debba essere pesata sull’evidenza. E visto il potere dell’effetto placebo e la letteratura sulla tecar (nulla) la mia opinione è che verosimilmente è solo placebo. Evidenzio: mia opinione

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