J’accuse (parte 2)

Continuiamo il nostro approfondimento sulla TECAR. se vi siete persi la prima parte vi consiglio di darci una breve occhiata, anche solo alle conclusioni finali. La trovate qui.

Le evidenze pratiche

Tutti i discorsi sulle basi teoriche comunque stanno a zero. Se una cosa funziona, funziona, non importa come. Gli effetti anti piretici della corteccia del salice sono conosciuti fin dal tempo di Ippocrate, ma solo nell’800 venne ricavato l’acido salicilico, ed è solo dal 1970 che conosciamo qualcosa di più su come funziona l’aspirina. Quasi tutto in medicina ha seguito  questa via: prima si nota che qualcosa funziona per qualche patologia, poi si scopre come. Non il contrario. A scuola ci insegnano le cose al contrario e quindi supponiamo che le basi teoriche siano le più importanti, ma non è così. In un sistema complesso come quello del copro umano è spesso impossibile costruire dei modelli attendibili. Fortunatamente non è necessario sapere “come funziona” per dire se una cosa funziona o meno. Ci viene in aiuto un altra materia fondamentale: la statistica. Nasce la medicina basata sull’evidenza. Io posso sostenere che con i fiori di Bach posso far ricostruire il crociato? Benissimo. Prendi 100 pazienti a 50 dai i fiori di Bach e a 50 no. Se i 50 che hanno usato i fiori di Bach hanno il crociato ricostruito allora i fori di Bach funzionano (in realtà non serve che funzioni su tutti i 50, ma solo che ci sia una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi). Se mi presenti uno studio fatto così, con tutti i criteri che ora richiede l’ EBM ( Evidence Based Medicine) io ci credo, ed inizierò ad usare i fiori di Bach per i problemi di corciato. Non importa come funziona, il come verrà dopo, ma è statisticamente dimostrato che funziona.

Come accennato ci sono alcune difficoltà però da superare. Sopratutto quando si parla di valutazione della risposta in base a criteri soggettivi come ad esempio il dolore. Infatti è noto che esista l’effetto placebo. Se prendo un soggetto e lo tratto con qualsiasi cosa è facile che stia meglio rispetto a chi semplicemente se ne è stato a casa. Devo quindi trattarli entrambi: uno con qualcosa che credo che funzioni e un altro con qualcosa che so per certo non produca effetti. Non devo ingannare neanche me stesso, perché magari sono portato a dedicarmi con più attenzione se so che il macchinario è quello che funziona rispetto a quello che so per certo che non produce nessun effetto. Il paziente potrebbe percepirlo ed essere condizionato. E’ necessario quindi che sia l’operatore che il paziente ignorino se il macchinario utilizzato è quello vero oppure una copia finta.   In gergo si chiama “doppio cieco”. Devo poi fare in modo i pazienti siano assegnati in maniera specifica a uno dei due gruppi. In gergo si dice “randomizzato”. Che significa “a caso” ma nel preciso senso matematico del termine. Immaginate un esperimento in cui usate dei topi e dovete prelevarli dalla gabbia. Potete scegliere di prenderli a caso soggettivamente. Il caso in realtà non è tale, perché magari siete propensi a prendere prima quelli più facili da catturare perché gli altri vi sfuggono. Create quindi una differenza tra i due gruppi dovuta al modo con cui gli avete presi. Se invece “randomizzate” lo studio vuol dire che un pc o un altro strumento genera dei numeri random e vi dice che nel gruppo A ci fanno i topi 1-4-3-8-10 mentre nel gruppo B ci vanno i topi 2-5-6-7-9. Randomizzare uno studio lo rende sicuramente più valido. Poi ci sono tutte un altra serie di caratteristiche importanti ma non voglio tediarvi troppo. Questo tipo di studio si chiama in gergo “studio clinico randomizzato” e nella “piramdie delle evidenze scientifiche” prende le posizioni più alte.

studi_scientifici_piramide_evidenze_bg

(notare che la ricerca in vitro che di fatto corrisponde alle basi teoriche, occupa giustamente l’ultimo posto).

Non l’apice perché ahimè non basta neanche così. Studi diversi fatti in maniera diversa sullo stesso argomento possono infatti giungere a conclusioni differenti. Ragione per cui dobbiamo poi, in un secondo momento, “mettere tutti i dati insieme” e tirare una decisione finale: revisione sistematica e meta-analisi. Fare ricerca non è affatto facile.

Bene. Indovinate quanti studi clinici randomizzati in doppio cieco ci sono sulla Tecar?

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Si esatto: nessuno. Se la cosa vi sorprende non dovreste esserlo più di tanto. Per tantissime procedure che vengono effettuate tutti i giorni in tutti gli ospedali (e per cui noi paghiamo) non ci sono studi clinici randomizzati a giustificarne l’utilità. Ad esempio vengono ogni giorno effettuate meniscectomie parziali per lesioni meniscali di tipo degenerativo. Eppure fino a pochi anni fa non vi era nessuno studio che paragonava l’efficacia della chirurgia con una chirurgia “finta” (sia apre e si richiude). Ora uno studio del genere c’è…. e dice che tra le due non vi è alcuna differenza. Ma noi continuiamo a farla lo stesso.

Quali studi ci sono sulla Tecar? Beh tutti gli studi scientifici di riviste serie sono indicizzati su questo sito www.pubmed.gov. Bene se ci cerca “Tecar” si trovano solo 9 studi. 1 è in tedesco e si intitola semplicemente “tecar therapy” e non ha un abstract disponibile. Uno è in italiano e valuta l’efficacia della tecar nei pazienti con disfunzione erettile. I risultati sembrano eclatanti. magari scopriremo che la Tecar funziona bene per la disfunzione erettile. Sarebbe un bel business per loro. Ma qui parliamo di fisioterapia e credo che siamo un po fuori argomento. Uno è uno studio sul cane. Uno è uno studio su cellule T e tumore e non ha nulla a che fare con la Tecar. Un altro è uno studio del gruppo di Van Dijk che fa una revisione sistematica dei trattamenti per le tendinopatie. Viene fuori nella ricerca perché cita un altro studio presente in questo elenco. Quindi tolti questi rimangono esclusivamente  4 lavori sull’argomento: un inezia. Se ad esempio cerchiamo “pulsed shortwave diathermy” escono 45 lavori differenti. Vediamo nel dettaglio questi 4 lavori.

  1. Casagrande et al.: uno studio clinico su un singolo calciatore operato di discectomia e fusione cervicale che ha fatto la tecar durante il suo inter riabilitativo. Che conclusione possiamo trarre sull’efficacia della metodica? Nessuna
  2. Osti et al.: uno studio dove vengono trattati 66 pazienti con laser e tecar e si vede come stanno dopo un po. Migliorano ma possiamo dire che sono migliorati per come funziona la tecar (e il laser) o sono migliorati semplicemente perché “hanno fatto qualcosa”. Manca un gruppo di controllo; dallo studio non possiamo dedurlo.
  3. Costantino et al: 45 atleti con differenti tendinopatie trattati o con laser CO2 o con cryoultrasound o con tecar. Il lavoro ha un alto rischio di incorrere in errori sistematici  (un altro argomento che necessiterebbe di un lungo approfondimento per chi avesse voglia può leggere qui).  Tuttavia pur chiudendo un occhio quello che risulta è che il cryoultrasuond è la metodica più efficace. Da notare che però anche gli altri due gruppi sono migliorati: “Every patient benefited from the treatment.” Il che dovrebbe farci destare qualche sospetto sul reale meccanismo che sta dietro al miglioramento clinico.
  4. Notarnicola et al.: Lavoro nuovissimo (aprile 2017) che appare il più interessante. E’ uno studio prospettico e randomizzato, ed è qualcosa, ma ovviamente non è in doppio cieco (sia l’operatore che il paziente sapevano chi faceva quale terapia) perché paragona il laser con la tecar nei pazienti con mal di schiena. Ora, nonostante qualcuno dica il contrario, non vi è evidenza dell’efficacia del laser nel mal di schiena. I due trattamenti sono drammaticamente diversi per la durata e per la presenza o meno dell’operatore. Non vi è un reale gruppo di controllo. Il lavoro poi è abbastanza a rischio di produrre errori sistematici. Le conclusioni sono che la tecar è efficace come il laser al T1, ma più efficace al T2 e al T3. Anche le conclusioni che possiamo trarre da questo studio sono quindi limitate

Vi è poi un altro studio del professor Watson che dimostra che la metodica capacitiva e resisteva (ossia la tecar) è effettivamente in grado di aumentare la temperatura cutanea. Vi faccio in oltre notare come quasi tutti gli autori siano italiani. E qui dovrebbe sorgervi un sospetto… ne parleremo in seguito.

PEDro è un altro motore di ricerca bibliografica specifico per la riabilitazione. Se si cerca li si trova solo il lavoro del gruppo di Van Dijk.

Ha questo punto la nostra ricerca bibliografica potrebbe già considerarsi conclusa. Infatti tutte le riviste considerate di una certa rilevanza scientifica dalla comunità internazionale sono indicizzate su Pubmed o PEDro, le altre, generalmente non sono mai prese in considerazione. Ma ho voluto lo stesso andare affondo alla questione come ho già accennato ho chiesto direttamente alla Unibell di mandarmi gli studi che loro hanno sull’efficacia della Tecar.

Mi hanno inviato:

  1. Una presentazione sulla efficacia della tecar nei giovani calciatori del milan. Diciamo neanche uno studio, un esperienza personale
  2. Uno studio (non indicizzato) sul piede diabetico
  3. Uno studio (sempre non indicizzato) sui linfedemi
  4. Uno studio sulle lesioni vascolari dei dializzati (ovviamente non indicizzato).
  5. Un abstract di una presentazione ad un congresso in cui si valuta l’efficacia della tecar nella sindrome del piriforme. Nessun gruppo di controllo e gli autori stessi definiscono i loro studi “preliminari”
  6. Uno studi di 20 casi senza gruppo di controllo con “sindromi algiche cervicali” i cui risultati sono definiti dagli stessi autori preliminari.
  7. Uno studio del gruppo del Proff. Santilli che valuta la tecar vs placebo a doppio cieco. Lo studio ha molti punti dubbi. Infatti la macchina viene semplicemente lasciata spenta nel gruppo di controllo. Non si capisce come faccia l’operatore a non capire che quello è un gruppo di controllo ne come faccia a non accorgersene il paziente visto che la tecar accesa genera calore mentre quella spenta no. Lo studio non è mai stato infatti pubblicato da una rivista impattata.
  8. Uno studio fatto dai miei colleghi qui di torino Ganzit, Stefanini e Stesina. Colleghi seri che conosco personalmente. Sopratutto al primo devo molto della mia formazione come ecografista. Infatti si tratta probabilmente dello studio fatto meglio anche se non indicizzato. Tuttavia lo studio in questione, seppur interessante ha un significato limitato, perchè di nuovo non ha un gruppo di controllo. In oltre si evidenzia come quasi il 50% dei soggetti cronici sia si migliorato ma non in maniera tale da modificare la sua classe funzionale. Gli autori stessi nell’articolo si domandano appunto se il miglioramento sia dovuto all’effetto placebo e alla guarigione spontanea o meno.

Oltre a questi sono citati alcune presentazioni e scritti su alcuni libri. Tra questi ce ne è uno scritto da Melegatti et al. dal titolo “la riabilitazione nelle tendinopatie”. Nello stesso gli autori scrivono:

Tuttavia è bene evitare di cadere in quei facili entusiasmi che accompagnano sempre l’introduzione di una nuova terapia fisica nel panorama riabilitativo, ed aspettare le necessarie conferme scientifiche per aumentare le nostre conoscenze circa il reale meccanismo d’azione di tali mezzi fisici

Io ho grande rispetto per chiunque faccia ricerca a qualsiasi livello. La ricerca scientifica è un lavoro lungo e faticoso che da soddisfazioni raramente. Non voglio quindi criticare gli autori; ogni studio fatto, pur con i suoi limiti, è già qualcosa. Il mio scopo è solamente quello di evidenziare quale sia il livello scientifico a supporto dell’efficacia della Tecar e abbiamo viste che è praticamente nullo.

Concludendo gli studi scientifici sull’efficacia della Tecar sull’uomo nelle patologie muscolo-scheletriche sono pochissimi, non pubblicati in riviste con alto Impact Factor, non di alto livello (relativamente ai criteri dell’EBM) e quasi solo di autori italiani. Studi che ci possano permettere di dire che funziona, non quanto, ma anche solo che funziona, sopra ogni ragionevole dubbio non ce ne sono. 

 

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2 pensieri su “J’accuse (parte 2)

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