Mal di schiena cronico… il dolore discogenico esiste davvero?

Quando capita un paziente con il mal di schiena cronico sono sempre dolori, non solo per il paziente, ma anche per il riabilitatore. Tutti sappiamo che difficilmente ne verremo a capo. Gli obbiettivi, pur partendo in genere in maniera molto modesta, non vengono comunque raggiunti, ottenendo un paziente non contento e rendendo noi molto frustrati.

A mio modo di vedere il punto è che la diagnosi di Chronic Low Back Pain in realtà la fa il malato dicendoci che in effetti “soffro di mal di schiena da diverso tempo” e noi, in pratica, traduciamo in inglese (una volta si traduceva in latino, la lingua della medicina ora è un altra, ma il concetto rimane lo stesso). A noi sarebbe richiesto qualcosina di più.

Questi pazienti tuttavia non hanno quasi mai una sintomatologia radicolare ed un ernia clinicamente significativa. Come spiegare allora il loro dolore? Una delle possibili spiegazioni è che a trasmettere il dolore sia il disco degenerato, quello che viene chiamato “dolore discogenico” che, anche per coloro che vi credono, non può spiegare tutti i casi di LBP, ma una parte magari si.

Uno dei massimi esperti di questo argomento Bogduk ha, circa 1 anno fa, fatto il punto sull’ipotesi del dolore discogenico. L’articolo mi è particolarmente piaciuto per la visione logica/filosofica da cui parte e lo trovate qui 1. In sostanza l’autore analizza tutte le critiche che di volta in volta sono state avanzate per confutare questa ipotesi e valuta se le critiche sono correte o meno. Se l’ipotesi nulla ossia “il dolore discogenico non esiste” non può essere dimostrata allora l’ipotesi che il dolore discogenico esiste deve essere ritenuta credibile (per lo meno finchè venga dimostrato il contrario).

Le principali critiche affrontate da Bogduk sono:

1) Il disco non può far male (perchè non ha un innervazione).

2) Anche se il disco potesse far male (ha un innervazione) di fatto non è mai fonte di dolore

3) Il dolore discogenico non può essere diagnosticato

4) Non vi è nessuna patologia che crea il dolore

5)  anche se fosse diagnosticato non essendoci terapia, fare diagnosi sarebbe inutile.

Le risposte in sintesi sono le seguenti:

1) Vi sono evidenze che il disco sia innervato. I dati in letteratura sono disponibili fin dal 1980 ma sono stati ignorati a lungo.

2) Se lo si va a stimolare direttamente con il forcipe (con guida radioscopica), non solo il disco può trasmettere il dolore ma è addirittura la struttura della colonna più sensibile.

3) Qui il discorso è un po più complesso. Un esame diagnostico dovrebbe essere definito (almeno) da una sensibilità ed una specificità. Per calcolarli si fanno degli studi paragonando il test con un supposto “gold standard”. Ad esempio si può vedere quanti soggetti con un laseague positivo hanno effettivamente un’ ernia in risonanza (nel caso la specificità). Visti i dubbi sull’effettiva esistenza di questa patologia e la non possibilità di un gold standard neppure chirurgico, istologico o post-mortem, non si può calcolare una sensibilità. La diagnosi viene sostanzialmente fatta dimostrando un disco doloroso alla discografia provocativa (se volete farvi un idea di che tipo di esame sia gurdate qui: http://www.dailymotion.com/video/xk2zve_lumbar-spine-provocative-intervertebral-discogram-discography-neurosurgical-movies_tech). Anche se non si possono calcolare i falsi negativi è comunque possibile calcolare i falsi positivi prendendo come riferimento i soggetti con discografia provocativa positiva ma che in realtà non hanno mal di schiena. Buttando dentro il liquido nel disco alla fine (proprio perchè innervato) si sentirà dolore comunque, tuttavia sotto una certa soglia di pressione di iniezione (misurata in psi) solo i dischi patologici saranno sintomatici (in particolare sotto i 10psi). Prendendo questo cut-off la metodica ha circa il 10% (ma probabilmente anche meno) di falsi positivi, per cui può essere ritenuta abbastanza sensibile (e quindi affidabile).

Tuttavia questo non è l’unico sistema per fare una diagnosi. Vi sono infatti altre due alterazioni in RM che correlano bene con il dolore di tipo discogenico: le high-intensity zone (HIZ) e le lesioni di Modic. Le HIZ sono dei segnali puntiformi riscontrabili in T2 in sagittale all’interno dell’anulus posteriore. Esse sarebbero la rappresentazione in RM della lesione dell’anulus (vedi punto 4). L’immagine sotto mostra la risonanza e la corrispettiva discografia.

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Cosa importante, il segnale deve essere simile a quello del liquor. Bianco bianco, se è grigio non è un HIZ. Il segnale spesso non è presente anche se vi è un vero dolore discogenico (diagnosticato con discografia). Tuttavia quando viene riscontrato è molto specifico. Tradotto: la sua assenza non permette di escludere il dolore discogenico, ma una sua presenza depone fortemente per tale diagnosi.

Le lesioni di Modic sono alterazioni di segnale nei corpi vertebrali adiacenti al disco. Sono classificate in tre tipi:

Modic di tipo 1: Iperintenso in T2, ipointenso in T1 (memonicamente: segue il colore del liquor)

Modic di tipo 2: Iperintenso in T2 e in T1 (ossia sempre “bianche”)

Modic di tipo 3: Ipointenso in T2 e T1 (ossia sempre “nere”)

 

Le prime corrisponderebbero ad un edema infiammatorio intorno al disco, e sono associate con la fissurazione della parte del corpo vertebrale adiacente al disco (vedi ancora punto 4). Possono guarire o evolvere in lesioni di tipo 2, che invece sono segno di un infiltrazione grassa. Le lesioni di tipo 2 tendono a non evolvere. Le lesioni di tipo 3 invece sono il segno di una sclerosi della vertebra. Le lesioni di Modic correlano bene con il dolore lombare e il dolore di tipo discogenico correla sopratutto con le lesioni di tipo 1. Anche qui queste alterazioni in RM sono specifiche ma poco sensibili.

4) Le lesioni interne dell’anulus fibroso non si possono diagnosticare in TAC e a  fatica si vedono in RM. Proprio perchè il margine esterno è intatto non vi sono ernie espulse. Tuttavia queste alterazioni possono essere rilevate con la TAC con mezzo di contrasto intradiscale. Le lesioni sono divise in IV gradi a seconda di quanti “strati” di anulus sono lesionati, come mostrato sotto.

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Vi è una stretta correlazione tra lesioni di grado III e grado IV e positività alla discografia. Non tutti i dischi con lesioni di grado 3 e 4 sono dolorabili, tuttavia è molto raro trovare un disco sensibile senza lesione o con lesione di grado I o II.  In oltre alcuni studi hanno dimostrato che quando un disco è lesionato, con una matrice che non funziona più come dovrebbe, si ha un aumento dello “stress” sopratutto sul polo posteriore dell’anulus, diventando la fonte di dolore meccanico. Assai interessante è in oltre la scoperta che i dischi danneggiati possono manifestare una neoinnervazione, che si estende a volte anche fino al nucleo proprio dove vi è la fissurazione. La neoinnerazione tra l’altro correla bene con l’intesità della dolorabilità.

La fisiopatologia sarebbe la seguente: piccoli carichi ripetuti possono portare a piccole fratture superficiali (anche se il carico è solo del 50% massimo tollerabile), le fratture portano ad un alterazione del normale accoppiamento disco/vertebra, con una riduzione dei proteoglicani all’interno del disco, una riduzione della componente acquosa, una riduzione della pressione interna ed una conseguente alterata distribuzione dei carichi interni. Il punto finale è la delaminazione dell’anulus fibroso.

5) e venivamo ora al punto  tra i più interessanti. Ma che la facciamo a fare diagnosi se intanto non possiamo curarlo? In realtà in studi con follow-up breve l’artrodesi si è dimostrata una terapia valida. Tuttavia io non mi sognerei mai di consigliare un intervento così importante senza garanzie di successo in Pz. che hanno, dolore si, ma in genere un dolore moderato. Gli effetti a lungo temine dell’intervento possono essere più invalidanti della patologia stessa.

Tuttavia questo non basta per sconsigliare una diagnosi precisa. Spesso infatti questi pazienti passano da un medico all’altro, e la mancanza di risposte concrete crea una sindrome ansiosa che peggiora la situazione. Anche solo riuscire a “dare un nome” alla sua malattia può aiutare il paziente, sopratutto evitandogli cure miracolose “alternative” che possono essere dannose. Vi sono molte malattie, sopratutto neurologiche, dove delle cure efficaci non ci sono, eppure questo non ci impedisce di investire ingenti risorse nella diagnosi delle stesse. Probabilmente proprio per le motivazioni che ho scritto sopra.

Insomma un lavoro corposo ed interessante. che merita delle considerazioni del tutto personali:

1) Personalmente credo che il dolore discogenico esista. Da solo può essere responsabile di circa il 30% dei dolori di tipo cronico. La soluzione nel paziente con dolore cronico di schiena è proprio questa: capire quali possono essere le diverse cause. In circa un terzo è discogenico. Il sospetto deve insorgere quando viene riferito un dolore principalmente centrale che non irradia, o che irradia poco in un soggetto non particolarmente attivo, senza movimenti particolarmente aggravanti. Quando questa clinica è accompagnata da lesioni specifiche alla RM per me la diagnosi è fatta.

2) Nessuno si sogna di proporre una discografia a tutti i pazienti in cui si sospetti un dolore discogenico. Personalmente credo che la discografia, anche per gli effetti collaterali che ha e per i problemi che da a lungo termine, sia da riservare a pochissimi casi selezionati. Tuttavia questa non è necessaria per fare diagnosi. Clinica e Rm concordanti sono a mio modo di vedere sufficienti.

3) Suddividere le diverse cause di dolore cronico lombare ci permette di capire perchè in certi casi una terapia funziona e in centri altri no. Alcuni hanno provato a curare il dolore lombare cronico con le onde d’urto. Una review abbastanza recente non dimostrava però un apparente efficacia di questo trattamento (ma i dati sono troppo pochi, potete leggere qui 1). Tuttavia tutti gli studi prendono in considerazione il “dolore lombare” senza differenziare la causa. La presenza di una neoinnervazione e la dimostrazione della presenza di citochine infiammatorie fanno del disco “discogenetico” un possibile, ottimo, bersaglio. Finche gli studi riguarderanno però il 100% dei pazienti con dolore lombare e non quel 30% che ne ha realmente bisogno non troveremo mai nessuna prova della sua efficacia. Vi sono altri trattamenti che in linea teoria si possono utilizzare e che in pratica non sono mai stati utilizzati. Nell’edema osseo è pratica comune, per lo meno da noi in italia, l’utilizzo di bifosfonati di prima generazione, o anche del ranelato, che sembra avere un effetto analogo. Nei lombalgici con Modic 1 in risonanza potrebbe essere efficace. Di nuovo solo in quel gruppo di pazienti non in tutti.

 

E con questo ho concluso. Ora a voi la parola. Scrivetemi cosa ne pensate. Alla prossima!!!

 

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11 pensieri su “Mal di schiena cronico… il dolore discogenico esiste davvero?

    • Al contrario. Innanzitutto considera che solo un terzo dei lombalgici ha questa patologia. La cosa più importante però è che il fatto che ci sia un alterazione anatomica non significa che ci debba essere una sintomatologia dolorosa. Se andiamo a vedere quasi mai la gravità del quadro anatomico corrisponde alla gravità del quadro doloroso, per lo meno nelle patologie muscolo scheletriche. Vi sono soggetti con lesioni parziali della cuffia dei rotatori che non possono alzare il braccio e lanciatori professionisti con lesioni a tutto spessore completamente asintomatici. Il punto è che il dolore è qualcosa di molto ma molto più complicato. La spiegazione qui però diventa luga

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      • da una risonanza manietica mi e stata riscontrata modic 1 con ampia protusione discale L 5 S.1
        ho fatto punture di cortisone muscolin toradol masssaggi osteopata ma il dolore e permanente mi potete dare una cura o indicazioni . voglio precisare che andavo in bici e quindi sicuramente o peggiorato per le gare fatte in m.t.b sulle pietre nei boschi.

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      • Buona sera. È difficile fare una diagnosi e quindi impostare una cura sulla base di quello che mi dice e senza averla visitata. Non so da quanto tempo ha male e le sue caratteristiche (si irradia lungo la gamba, rimane solo sulla schiena, come va di notte, peggiora da sdraiato ecc… Ecc). Dei buoni consigli sono comunque quelli di evitare di stare troppo nel letto, muoversi un po, mantenere una buona igiene del sonno (essenziale e spesso sottovalutata via per risolvere il mal di schiena) e di fare un po di attività aerobica di basso impatto (passare dalla bici alla cyclette potrebbe essere un ottima idea). Alcuni report recenti hanno evidenziato come alla base di casi come il suo ci possa essere un infezione di basso grado di un batterio (in genere P. Acnes). (qui se è interessato al lavoro che è free to read https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23404353, link in alto alla sua destra). Ne parli con il suo medico. Il lavoro consiglia una terapia a lungo termine con amoxicillina e ac. Clavulanico, ma sono dati preliminari e sono da prendere con cautela. Il mio consiglio è di farsi visitare da un fisiatra specializzato nella schiena vicino a lei e seguire le sue indicazioni.

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  1. Buongiorno,sono uno di quei pazienti che girano a destra e a manca.recentemente nell’ultima RMN a me fatta risulta” iperintensita in T1 della spongiosa ossea sottocorticale da involuzione adiposa. Non vi è edema nella spingi osa ossea .”
    Questo riferito alla frattura di L 1.
    Ho un ernia di smorl del disco tra L’1 e D12.
    Mi hanno prescritto il CLODY.
    Sono osteopenico ( score -1,5),ma sono maschio di 43 anni.
    Il CLODY (che ancora non ho assunto) le sembra inutile? Le lascio la mia mail : pasottomarco@msn.com
    Lei è medico?

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    • Mi fa molto piacere che le informazioni da me riportate raggiungano anche popolazione non medica. Tuttavia le informazioni qui presenti sono rivolte principalmente all’ambiente sanitario e deve fare attenzione alle conclusioni che ne estrapola perché potrebbero essere assai sbagliate. L’uso dei bifosfonai nel dolore di orginie ossea è diffuso (ammetto di averne fatto anch’io ricorso) ma poco documentato in letteratura. Al di là do tutte le attenzioni che giustamente stanno attirando in farmacovogilanza vista la loro grande diffusione, restano un farmaco sostanzialmente sicuro e con pochi affetti avversi. Può provare, ma sinceramente in lei mi aspetto pochi/nessun risultato. Per esserle di maggiore aiuto dovrei ovviamente visitarla, ma dalla sua storia clinica mi viene il sospetto che cio che lei lamenta abbia assai poco a che fare con le alterazioni in risonanza.

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  2. Salve dott GIANNINI, leggendo il suo interessante articolo sul “dolore discogenico”,ebbene a me e’ stato diagnosticato proprio questo:degenerazione del disco L5-S1 con HIZ segnale luminoso in RMN .Purtroppo ho constatato che questa patologia nn tutti i medici ne sono a conoscenza,e’ purtroppo mi tocca dire che dopo un anno ,che mi e stato diagnosticato,nn ho trovato soluzione poiche mi ha reso invalidante con grave claudicatio vertebrale.HO FATTO POTENZIAMENTO ADDOMINALI E PARAVERTEBRALI FISIOTERAPIA ma al minimo stimolo che mi viene dato subisco una grave indebolimento degli arti inf. IL CHIRURGO che mi ha diagnosticato HIZ mi ha consigliato l’intervento.grazie

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    • Buon giorno Fabio
      scusi per il ritardo nella risposta. Tenga presente che l’equazione HIZ= dolore è tutt’altro che necessaria e va valutata caso per caso. Non è detto che sia la vera ragione del suo problema. Senza un inquadramento clinico specifico non posso consigliarle nulla di più preciso. Se mi dice dove si trova posso provare a consigliarle un medico esperto di schiena che possa valutarla e darle i migliori consigli

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  3. SALVE DOTT GIANNINI ,grazie per la Sua risposta ,nn le ho detto precedentemente che soffro di claudicatio vertebrale dopo 200 300 mt comunque io sono di Casarano prov.Lecce grazie ancora

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