Male al ginocchio? Colpa dell’anca…. 2

Una settimana è passata senza aggiornamento. Vi prego di scusarmi. Ma con il mio trasferimento di sede e mille cose da organizzare avevo assai poco tempo a disposizione.

Comunque eccoci qui. Riprendiamo il discorso iniziato le scorse settimane….

La sindrome femoro-rotulea è una patologia molto complessa (o forse sarebbe meglio dire “di cui capiamo poco”, perchè appena ne capiamo di più le cose diventano semplici). Le cause che la producono sono diverse, tuttavia fino al 2003 quasi tutti erano d’accordo con l’idea che il problema principale fosse dovuto uno spostamento eccessivo della rotula durante l’estensione del ginocchio. lo spostamento avveniva dall’esterno contro il condilo mediale del femore, ma sopratutto questo si associava ad una rotazione della rotula sull’asse longitudinale. Come si può vedere nell’immagine sotto:

wpid-Photo-20140625185144

L’angolo alfa identifica la rotazione della rotula. La linea orizzontale è tracciata sull’asse maggiore della rotula nella posizione di partenza, mentre la seconda nella posizione finale del movimento. La rotazione del femore invece era praticamente nulla. Quindi la teoria sembrava giusta…… Sembrava!!! Infatti questo tipo di immagine si otteneva con una flesso-estensione della gamba in catena cinetica aperta. Quando lo stesso movimento viene ripetuto con il carico le cose risultano assai differenti, ed ecco come:

wpid-Photo-20140625185144 - Copia

Tatan!!!!! Rotula praticamente ferma, femore che intratraruota!!! Vuoi vedere che è colpa del cattivo controllo del femore? Durante il carico infatti la contrazione del quadricipite ancora la rotula alla tibia che è fissata a terra relativamente stabilmente, in questa maniera è il femore che è il più “libero” del sistema e che si può muovere sotto di esso. Barton dice di spiegare il concetto ai pazienti con l’esempio del treno. Quando si effettua un movimento senza carico il treno (rotula) passa sopra le rotaie (femore). Quando si effettua il movimento con il carico invece la il treno (in questo caso il femore perchè è quello che si muove) passa sotto le rotaie (rotula fissa). Souza et al (1) hanno in seguito confermato che le donne con sindrome femoro-rotulea presentavano un intrarotazione del femore quasi doppia rispetto a quella del gruppo di controllo sano. Diversi studi in seguito hanno confermato una correlazione tra ridotta forza di extrarotazione dell’anca e sindrome femoro rotulea (vedi la revisione sistematica di Prins et al. qui 2). Tuttavia questi studi avevano una natura retrospettiva. In pratica gli studi verificavano se c’era un deficit di forza dei muscoli dell’anca nei pazienti che avevano la sindrome, ma non potevano dire se questo deficit fosse responsabile della patologia o la causa.

Basandosi su questi dati molte ricerche si sono concentrate sull’efficacia degli esercizi finalizzati al potenziamento e all’ottimizzazione del controllo dei muscoli del bacino, del tronco e dell’anca nella sindrome femoro-rotulea. Questi interventi si sono dimostrati molto efficaci come conferma questa la revisione sistematica di Peters che potete trovare qui 3. Vi concentravate ancora sul potenziamento della forza del vasto mediale? E’ probabile che vi sbagliate. Ammesso che sia possibile potenziare solo una parte del quadricipite (ci sono lavori in merito ma è meglio parlarne un altra volte) probabilmente non state lavorando sul vero problema.

Quindi tutto ruota introno alla debolezza dei glutei e dei muscoli del tronco. Vi ho convinto?

Spero di no, perchè forse non è di nuovo così.

Il lavoro del gruppo di Barton di cui vi parlavo settimana scorsa infatti sembra mostrare che in realtà il deficit di forza dei muscoli dell’anca sia causato dalla sindrome femoro rotulea, e non viceversa. Infatti la correlazione è evidente nei lavori retrospettivi ma viene persa nei lavori prospettici.

C’è un bel pò di confusione sull’argomento…… Vi dico come la vedo io (e che sostanzialmente condivido le conclusioni del lavoro di Rathleff e Barton).

1: Concentrarsi esclusivamente sul VMO non ha in sostanza molto significato ed è ad oggi teoricamente sbagliato anche se continuano a farlo tutti.

2: Gli studi prospettici sono troppo pochi per poter giungere a delle conclusioni definitive. Ulteriori studi prospettici potrebbero ribaltare la situazione e dimostrare invece una corelazione tra deficit di forza dei muscoli del tronco e la sindrome in questione.

3: Quasi tutti gli studi prendono in considerazione la forza isometrica eppure la contrazione isometrica massima difficilmente può essere responsabile del problema. La stragrande maggioranza delle persone, anche quelle con la SFR, è in grado di controllare il coretto posizonamento della gamba se gli viene insegnato. Non è che gli manchi la forza in senso assoluto. Più difficile è mantenere il controllo quando si è affaticati. In sostanza penso che la resistenza conti più che la forza (potremmo essere poco resistenti sui muscoli del tronco perchè nelle nostre strategie motorie quotidiane gli utilizziamo poco, ma la domanda quindi sarebbe: perchè scegliamo strategie motorie non appropiate? La risposta a questa domanda credo ci poterà nella riabilitazione del futuro. Ne parleremo più avanti).

4: La sindrome femoro-rotulea ha una genesi multi-fattoriale. Diverse cause possono stare alla base della patologia. Non bisogna secondo me esagerare nel pensare che l’appoggio del piede e la sua anatomia sia sempre la causa di tutte le patologie da sovraccarico, tuttavia, almeno in un sottogruppo di pazienti, il piede può entrare essere una causa. Altre cause possono essere un alterata distribuzione dei carichi tra i due arti o un non corretto controllo/forza dei muscoli degli ischio-crurali.

5: Anche ammesso che i muscoli dell’anca non sia i responsabili della patologia, ma le vittime, un peggioramento della forza di questa muscolatura è probabilmente una “condizio sine qua non” per sviluppare la patologia, per cui concentrarsi nel migliorare le performance dei muscoli del tronco serve a migliorare la sintomatologia. Questo è confermato anche dalla letteratura. Ne parleremo più diffusamente in seguito.

6: Mai dimenticarsi che il nostro corpo ha una capacità di adattamento incredibile. Un alterazione anatomica di per se stessa può non essere la causa della patologia, più importante è la velocità con cui questa si è strutturata. Non è importante “la foto”, ma il “video”, o per dirla in maniera informatica “il sistema non ha la propietà di Markov” (non preoccupatevi se non capite che significa… forse ne parleremo più avanti).

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Un pensiero su “Male al ginocchio? Colpa dell’anca…. 2

  1. Salve sono uno studente di fisioterapia, pongo subito il problema.
    Da circa 4-5 mesi senza nessun tipo di trauma ho avvertito un fastidio leggero al ginocchio, piu specificatamente in sede antero laterale che si accentuava quando facevo camminate lunghe.
    Sospettando una lesione meniscale ho fatto la risonanza che ha evidenziato una iperpressione esterna della rotula con ispessimento della plica mediopatellare, areola di erosione cartilaginra medio patellare, nessun danno alle componenti fibrocartilaginee meniscali e ai legamenti.
    Dopo la risonanza i sintomi si sono molto affievoliti e quasi scomparsi.
    Durante questi ultimi mesi giocando a calcetto ho avvertito come un senso di rigidità muscolare e debolwzza alla coscia che spesso inficiava le prestazioni.
    In questi ultimi giorni invece i fastidi al ginocchio si sono ripresentati e piu forti senza arrivare però al dolore vero e proprio . Questi fastidi sono soprattutto crepitii nella flesso-estensione del ginocchio in posizione supina e salendo le scale, sensazione di rigidità articolare, sensazione di bruciore ai muscoli della coscia.
    Ho acquistato da poco una ginocchiera con foro rotuleo per continuare a fare sport.
    Leggendo un po gli studi clinici riguardo questa patologia ho iniziato a fare qualche esercizio in attesa della visita ortopedica che avrò a breve.
    Stretching della muscolatura dell’anca possono veramente portare a un beneficio in questa patologia? Ho riscontrato in effetti una marcata differenza del ROM tra arto sano e arto malato nella extrarotazione dell’anca.
    Quali altri esercizi si potrebbero fare? Oltre al rinforzo del VMO etc?
    Dovrei sospendere l’attività sportiva?
    Mi scuso in anticipo per il disturbo.
    Saluti

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