Quale modo migliore per iniziare? Parliamo di pubalgia…….

Sarebbe stato meglio iniziare con un argomento soft, giusto per non esagerare, ma chissà per quale masochistica ragione io sono attirato da ciò che non è chiaro.

Sul British Journal of Sport Medicine (gran bella rivista il più delle volte), è recentemente uscito un articolo che riassume i risultati della consensus conference che si è tenuta a Manchester nell’ottobre 2012 proprio sulla “spotrsman’s groin”, ossia uno dei tanti termini che si usano in inglese per definire quella che noi chiamiamo, il più delle volte, pubalgia. In sostanza tutti i grandi esperti della British Hernia Society si sono ritrovati nella città inglese, hanno mangiato, bevuto, scherzato ed alla fine hanno anche cercato di tirare le somme su quello che sanno sulla pubalgia.

L’articolo è un open access e lo potere trovare qui

Nonostante tanta scienza il quadro che ne emerge è quello di una patologia confusa della quale non è stata identificata ne la causa ne la fisiopatologia; quindi se non ci avete capito niente consolatevi, siete in buona compagnia. Ma andiamo con ordine.

Gli esperti inglesi sono d’accordo nel chiamare questa patologia con il termine “inguinal disruption”, un temine che possiamo tradurre come…. boh… “interruzione inguinale”? Termine che non mi piace un gran ché perché sembra indicare la centralità del legamento inguinale nella patologia il che è tutto da dimostrare. Viceversa tutti sono convenuti sul fatto che sia da abolire il termine “ernia sportiva” perchè, di fatto, un ernia vera e proprio non si trova praticamente mai. Speriamo che questa sia la campana a morto di quest’aberrazione. Infatti all’ecografia talvolta si descrivono movimenti alterati del muro posteriore (che è

formato dal tendine comune dell’obliquo interno e del trasverso come potete vedere in figura) o dei rigonfiamenti, ma questi riscontri non sono ne sensibili ne specifici, si possono trovare anche negli atleti normali e permangono anche dopo il trattamento chirurgico efficace. Qualcosa di più ce la dice la RM dove si riscontra, nei soggetti sotto i 20 anni, un marcato aumento del segnale fluido (vedete del bianco nelle sequenze T2) al livello dell’osso pubico bilateralmente simmetrico che si estende nei muscoli e tendini circostanti, mentre nei soggetti “maturi” si riscontra un edema osseo più localizzabile, asimmetrico e che coinvolge generalmente la zona sottocorticale anteromediale del pube. Un immagine simile a quella che trovate qui sotto.

Anche in questo caso, lievi alterazioni si riscontrano anche negli atleti asintomatici, ma, se più marcate, sembrano correlare bene con i sintomi (1). Quindi la RM ci sta dicendo che negli atleti pubalgici le tensioni muscolari prodotte stanno mettendo sotto stress la sinfisi pubica che reagisce infiammandosi. Il problema quindi sarà da identificare nel non corretto usco della muscolatura? Neanche per idea. Infatti tutti i trattamenti chirurgici proposti si concentrano sul canale inguinale. Riparazione a cielo aperto, riparazione completamente extraperitoneale, rinforzo del canale posteriore con retina, “riparazione minima” e perfino relased del legamento inguinale. Differenti approcci e tutti apparentemente efficaci. Secondo i chirurghi infatti ci sarebbe una “tensione” nella zona e questa verrebbe meno rinforzando la parte posteriore e tagliano il legamento (come giustamente ha detto Franklyn-Miller, vi lascereste tagliare il vostro LCA?). Peccato che questa tensione non sia mai stata misurata ne si capisce come possa creare un danno tale sull’osso (avete mai visto un edema sulla tibia perchè il crociato tira?). In oltre l’eco ci diceva che la parete posteriore centra poco, eppure a sentire loro funziona. Come? Non è dato saperlo. In realtà dati più recenti sembrano dimostrare che il dolore ritorni a distanza di 18 mesi circa. Si arriva pure a fare l’ablazione a radiofrequenza del nervo ileoinguinale che, sorpresa sorpresa, funziona. In sostanza, personalmente credo che tutti questi interventi non facciano altro che danneggiare i nervi che portano le informazioni dolorifiche dalla zona. Taglio il cavo che trasmette il dolore e il soggetto non sente più male. Ma quel nervo serve a qualcosa e visto che madre natura ce lo ha messo sarebbe meglio lasciarlo li dov’è. Un riposo forzato ed ad una riabilitazione post operatoria adeguata e progressiva, insieme alla denervazione indotta dalla chirurgia, sono le concause che spiegano il successo di tali trattamenti. Nel lavoro infatti si evidenzia come una migliore conoscenza del ruolo della muscolatura addominale nel dare stabilità alla schiena abbia fatto diminuire il numero complessivo degli interventi. La riabilitazione sembra essere ora più efficace che in passato. Attendiamo con ansia il lavoro che il gruppo della “Sport Surgery Clinic” ha in cantiere che, con l’aiuto della gait analysis, dovrebbe fare finalmente chiarezza sulla reale patofisiologia della pubalgia.

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